青岛市医保部门坚持“一体化”经办、“一站式”服务，居民医保参保人已达到486.5万人

        12月27日，青岛市人民政府新闻办召开新闻发布会，介绍青岛市优化医保经办服务的便民举措。市医保局党组书记、局长张华出席发布会。
         
       今年以来，市医保部门坚持“一体化”经办、“一站式”服务，千方百计解决市民参保缴费、看病就医、办事服务等方面的难点、堵点、痛点问题，全年累计办理医疗保险参保登记、关系转移接续、待遇资格等高频医保业务494.4万笔，不断为市民提供便捷、高效、优质的医保经办服务，跑出便民服务“加速度”。
      青岛市职工医保基金运行评价名列全国386个统筹区第二，居民医保名列第十三，双获全省第一；医保系统行风评价全省第一，代表山东在全国获评“优秀”等次；医疗费用结算清算做法入选国家第一批医保经办典型案例；医保工作获省委省政府督查正面激励，获评全省医保管理服务工作成效突出单位。
        
       居民医保参保人已达到486.5万人
      持续开展参保扩面，努力实现应保尽保。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。全民参保是医保制度有效发挥保障作用的前提和基础。今年，通过延长居民医保缴费期、举办全民参保宣传月活动、点对点发送参保信息提醒等举措，有效提高了市民对医保政策的知晓度和参保缴费的积极性。在各部门、各区市和广大市民共同努力下，青岛市医疗保险参保人数超过了938.92万人，比上年末净增21万人，为更多市民系牢了医疗保障“安全带”。尤其是居民医保参保人已达到486.5万人，实现五年来首次正增长，走在全省前列。
       只有参保缴费了，才能享受到医疗保障待遇。在此也特别提醒市民朋友们，2024年居民医保集中缴费期至2023年12月31日，2024年1月1日以后参保缴费的居民，将有三个月的等待期，请还没有缴费的居民尽快完成参保缴费，以免影响明年的医保待遇。
        及时做好费用保障，助力群众纾困减负。今年以来，为及时减轻群众看病就医购药负担，医保经办在落实基本医保、大病保险、医疗救助、长期护理保险等多层次医疗保障体系方面做了大量工作，高效完成了参保患者医疗费用“一站式”审核结算报销。1-11月，支出医保基金249亿元，保障群众就医购药结算8628万人次。其中，保障住院结算158万人次、门诊慢特病结算698万人次、普通门诊结算1977万人次、生育保险结算12万人次、长期护理结算32万人次、零售药店购药结算5750万人次。大病保险支付13.46亿元，保障91.3万人次。财政支出近4000万元，补助8.92万名困难群众参加医保，支出2.07亿元救助7.28万人，个人平均负担率低于4%，救助水平全省最高。同时，高质量完成了长期护理保险提质增效市办实事，从资金筹集、失能评估、技能培训等方面靶向发力，提高长护保障能力和服务水平，支出资金7.4亿元，待遇享受人数超过7万人，极大减轻了家庭照护负担。
        不断健全服务体系，提高基层服务可及性。医保做的是民生工作，为了更好地方便群众在“家门口”就近办业务，今年，市医保局大力推动经办服务下沉，将医保服务网络从10个市、区级医保经办服务大厅拓展至3126家镇、村级的医保工作站（点）。这些工作站（点）主要建立在镇（街道）便民（党群）服务中心、基层定点医疗机构和三级医院、村级活动场所和村卫生室、银行网点和具有一定规模企业、大中专院校等各类机构，非常贴近群众。每个医保工作站（点）都培育了至少1名“医保明白人”，作为联系群众的纽带，为群众提供医保政策宣传、解疑答惑、帮办代办、办事指导等服务，让参保人在家门口就能“找得到人、问清楚事、办得成事”。今年以来，全市医保工作站（点）为群众办理医保业务5万余笔，提供政策咨询近百万人次。
     优化高频事项“院端办理”
     积极推行服务事项“免申即享”。“免申即享”，就是符合待遇享受条件的参保人无需主动提出申请、无需提供任何证明材料，医保部门根据信息数据共享，主动服务，让符合条件的参保人享受相应的医保待遇。目前，省内医保关系转移接续、职工在职转退休医保待遇、生育保险待遇以及青岛市参保人住院结算等4项业务已经实现了“免申即享”，符合待遇享受条件的参保人不再需要单独申请办理。今年已通过“免申即享”为参保人办理了162万笔业务。
      　大力优化高频事项“院端办理”。推行门诊慢特病医院“即时办”，将恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析等47种治疗急需、诊断明确的病种下放至54家医疗水平较高、群众就医量大的定点医院进行“零时限”办理，患者就诊结束时直接在医院申办门诊慢特病，办理当日即可享受待遇。推行意外伤害住院结算“一站式”，以往意外伤害住院费用的报销，需先经医院上传相关信息至医保经办部门审核通过后才能结算，有时会因信息上传时间不及时，影响参保人出院直接结算。
      今年，市医保局通过实施流程再造、优化审核程序、简化证明材料，对不涉及第三方责任的意外伤害住院，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》，出院时即可“一站式”结算。1-11月，通过院端办理门诊慢特病近3.2万笔，“一站式”结算意外伤害住院费用4.1万笔，结算4.8亿元，极大方便了参保患者即时享受医保待遇。
       医保个人账户线上购药支付开通
      数字赋能跑出医保服务“加速度”。依托青岛市医疗保障局官网、“青岛医疗保障”微信公众号（小程序）实现了28项医保公共服务事项全部线上办理，市民动动手指即可办理参保登记、门诊统筹签约、门诊慢特病申请、异地就医备案、医保信息查询等高频业务。
      今年，青岛市优化升级了医保公共服务系统，掌办大厅创新推出“医保数字人”“视频办”“医保地图”等精准服务，进一步提升了群众线上办事服务体验，线上办件量达到336万笔。同时，不断丰富“互联网+”服务，开通了医保个人账户线上购药支付，参保人在便捷青岛APP、美团APP购买药品时可以选择使用医保个人账户金支付。自推行一年来，共下单193.54万单，使用个账支付7316.7万元，为大家提供了极大方便。
     　大力推进异地就医“提速提效”。持续精简备案流程，丰富备案渠道，扩大结算机构覆盖面，实现了住院、门诊慢特病、普通门诊双向联网结算，全市99%符合条件的医疗机构开通了异地联网直接结算服务。建立起问题协同处理机制，及时协调国家、省结算平台、医疗机构等各环节，稳妥高效处理联网结算过程中出现的问题，平均处理时长由原来的一天半缩短至半天，及时处理率达到100%，极大提高了异地就医联网结算成功率，进一步减轻了参保人垫资跑腿负担。1-11月，保障了参保人外出就医61.9万人次，结算20.2亿元，服务外地参保人来青就医105.2万人次，结算38.1亿元，异地住院联网结算率达94%，比去年提高了9个百分点。
      在全市培育了8900余名“医保明白人”
      建立医保统一的咨询电话。医保与群众生活息息相关，服务全市938万参保人，医保咨询电话数量居高不下一直是服务中的堵点。今年，市医保局坚持问题导向，建立了统一的医保咨询服务电话85770358，实现了群众电话咨询一号接听、答复、转办，有效缓解了电话接通难的问题。为进一步提高医保咨询电话服务效率，打破了原先咨询服务电话“全程办理”的老模式，建立“业务协作系统”，将复杂的诉求来电和投诉举报来电通过该系统流转到相关处室、区市办理，极大提高了电话接通效率。今年共接听群众来电102万通，及时回应了群众诉求。
       全新上线“医保政策直播间”。结合日常电话咨询量大、新政策发布窗口期等情况，在局官微视频号开通了“医保直播间”，每周三通过直播的形式向广大市民带政策。“面对面”精准了解群众需求，线上实时互动，当场解答群众疑问，解读最新医保政策；“手把手”介绍高频事项办理流程,宣讲医保便民措施，全方位搭建政民互动新平台，有效缓解了电话咨询压力，进一步畅通民意诉求渠道。自10月份上线以来，累计直播10场，观看人数超过5万人，解答群众疑问2000余个，取得良好效果。
     　全面培育基层“医保明白人”。为了进一步提升医保经办服务能力水平，今年以来，市医保局大力开展“医保明白人”培育工程，依托各级医保经办机构、基层医保工作站（点）、定点医药机构、参保企业等，在全市培育了8900余名“医保明白人”，组织培训164场次，开展集中宣传活动93场次。这些“医保明白人”积极活跃在群众身边，及时为群众提供政策宣传、咨询答疑、帮办代办等服务，有效畅通了便民服务渠道，提高了群众对医保政策、业务办理流程的知晓度。

               （邱 宇）